走過生命終頁篇章 安寧療護保障病患善終

記者 陳昫蓁、王荷琇、何瑄/採訪報導

2015年英國「經濟學人智庫」公布全球臨終安寧照護死亡品質評比,在80個國家當中,台灣位居第6,名列亞洲第一。雖然備受國際肯定,但我國的安寧病房仍存在病房數、醫護人力不足等問題。

新法制定 重視權益

2000年《安寧緩和醫療條例》立法通過,但其理念重點在拒絕過度醫療,保障病人善終的權益,因此2019年《病人自主權利法》上路,其核心精神則著重於病人的「自主選擇」。末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智以及法定疾病,以上5種臨床疾病患者可自行抉擇維持生命的治療或是人工、流體餵養,以及是否由醫療委託代理人幫忙決定,且前述皆在病患知情、深思熟慮後的選擇。

《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的差異。資料來源/全國法規資料庫、製圖/何瑄

台灣已推動安寧療護20年,且為亞洲第一個立法保障末期病人權益的國家。安寧照顧基金會執行長林怡吟表示,早期的服務對象聚焦在癌症末期病患,因為此類病人最好推廣;然而,相較於因癌症死亡的病患人數,非癌過世的患者卻更多。

安寧照顧基金會執行長林怡吟。攝影/王荷琇

根據衛生福利部(以下簡稱衛福部)統計109年國人死因結果,罹患癌症的人數共有50,161人,而非癌病人竟高達122,906人,比前者多出將近三倍。因此健保局早在2009年9月1日起,就將適用「住院安寧療護」以及「安寧居家療護」的範圍擴大,新增八類非癌疾病類別病人。林怡吟解釋,「簡單來說,就是一個以上的器官衰竭,任何會走到末期,且可由醫師評估得到死亡時間的患者,安寧都可以包含」。

非癌症死亡的病患數,較因癌症過世的人數更多。資料來源/衛生福利部製圖/陳昫蓁

破除迷思 具體照護

安寧療護科醫師呂敏吉指出,醫療有一定的極限,許多疾病難以治癒,安寧病房主要就是照顧末期疾病的患者,雖然放棄維持生命的治療,但病人仍可能產生例如疼痛、虛弱等併發症,必須使用藥物緩解,這時就需安寧醫師給予醫囑並服藥。

安寧療護科醫師呂敏吉。攝影/陳昫蓁

然而,許多民眾卻將「安樂死」與「安寧療護」搞混,高雄醫學大學《生死學與生命關懷》課程講師許禮安指出,民眾甚至容易誤解,進入安寧病房就是「等待死亡」,對於安寧病房具體提供的治療根本不了解。

高雄醫學大學《生死學與生命關懷》課程講師許禮安。照片提供/許禮安

林怡吟則強調:「安寧療護就是跳脫疾病,關注一個人的需求。」一般病房可能著重在治癒病人,安寧病房注重的是病患生命的品質,不只提供藥物、物理治療,也須關注患者的身心靈,因此安寧病房擁有完整的團隊,除了醫師、護理師外,還包含心靈治療師、營養師等專業人員。

再者,安寧療護服務的對象不單只是病人,呂敏吉也感嘆「一人得病,全家生病」,所以針對病患家屬的心理層面,也會提供相關輔導。

呂敏吉感嘆「一人得病,全家生病」,所以針對病患家屬的心理層面,也會提供相關輔導。圖片來源/PIXABAY

供不應求 人力匱乏

儘管台灣安寧照護的品質曾位居亞洲第一,但病床的供不應求、醫護心理素質不夠仍是安寧病房的兩大問題。

針對病床需求,許禮安觀察到,一年的癌症死亡人數共超過五萬名,據衛福部統計,迄今全國安寧病床共計878床。對此他表示疑惑並提出看法,台灣現今實際運作床數恐約莫只有500床,假設這些可運用病床365日開放給五萬位癌末病人,平均一位病患一年只能住院不到四天,再加上現今安寧服務對象又包括「八大類非癌症末期」病人,安寧病床理所當然陷入供不應求的窘境。

許禮安觀察到,台灣現今實際運作床數恐約莫只有500床。圖片來源/PIXABAY

而醫護人力不足方面,根據醫療機構設置標準規定,安寧病房護病比應是一比一,每床病人皆需配置一位護理師,呂敏吉表示,「安寧病房醫護的訓練時數不長,導致心理素質不夠強大,因此難招募到人員」。

呂敏吉指出,目前安寧醫護人力吃緊,落實政府規範有一定難度,他假設開放六張病床,就需要六名護理師,但醫院輪班分成早班、小夜班、大夜班,可能早班分配到兩位護理師,而小夜、大夜僅各派一位,造成護病比6:4,凸顯醫護的不足。

此外,安寧病房面對的狀況多變,還需關注情緒問題,一般病房僅需要醫師及護理師,但安寧照護是整個團隊,呂敏吉直言,「其他病房做不到的,安寧都會涵括到」,因此人力需求更加龐大。

人力緊縮將導致醫院隨時面臨關床窘境,許禮安表示,即使院所減床也不會更正登記床數,這正是台灣整體安寧病床佔床率不高,卻仍供不應求的主要原因,可見國內安寧病床服務運用情形及人力問題,仍有進步空間。

城鄉差距大 安寧療護資源不均

隨著老年人口不斷攀升,國家發展委員會推估,台灣將於2025進入超高齡社會,生命末期療護的課題益顯重要。然而,許多臨終病人還「來不及」接受安寧療護,便在漫長的病床候位名單中劃下人生的句點。

台灣將於2025進入超高齡社會。資料來源/國家發展委員會、製圖/何瑄

呂敏吉指出,醫學中心的安寧病床長期滿床為常態,入住尚須等待一段時間,反觀區域與地區醫院仍有不少空床。主要原因為國人常有「大醫院較好」的迷思,且當病患生命走入尾聲,多半選擇原治療院所進行安寧療護,並不會轉至小醫院,導致此等現象。

此外,衛福部2021年全國安寧資源一覽表統計,全國共有82家醫療院所提供安寧住院服務,主要集中在直轄市。台北市115床為全國之冠,其次為台中、台南市,病床數量皆達百床;但其他縣市例如新竹市及雲林縣僅不到十床,可見台灣目前安寧病床分配不均,安寧住院服務難以深入各地。

全台各縣市安寧病床數分布。資料來源/衛生福利部、製圖/王荷琇

衛福部中央健康保險署副署長蔡淑鈴表示,安寧住院並非臨終病人的唯一選擇,倘若相關服務只停留在安寧病房,終究會受制於病床的數量。當病人有相關療護需求卻無法入住時,可於一般病房由原診治醫療團隊與安寧共同照護團隊提供服務,同樣能得到完善的照護,保障人民「善終」的權利。

衛福部中央健康保險署副署長蔡淑鈴。攝影/王荷琇

然而,安寧病房不足,將使末期病患被迫送入加護病房,進行無效醫療延長其死亡過程,同時增加健保不必要的醫療支出。安寧病房的設置,多半來自醫院高層的經營意願,倘若收益不好,供給量自然低落。安寧照顧基金會執行長林怡吟坦言:「安寧病房宛如佛心事業!」安寧病房護病比較一般病房高,人力成本高昂,許多醫院不願增設床數。

許禮安直言:「台灣的醫療體系掉入一個陷阱,有利可圖者趨之若鶩,無利可圖者逃之夭夭!」他建議,衛福部可依照全國統計末期病人的住院比率,明定醫院必須設置的安寧病床數底限,未達標準者,將處以降級或是減少健保給付。曾推動《病人自主權利法》的前任立委楊玉欣也指出,當醫院利益與民眾需求相抵觸時,政府部門應提供誘因,提高醫院的開設意願。

強化醫護心理建設 提升專業形象待遇

衛福部統計,109年因罹患癌症的死亡人數即達50,161人,但符合資格的醫護卻僅有3,051人,相較於普通病房,照顧安寧病患需投入更多心力,醫護除觀察病患生理狀況,也要關注心理層面,更須長期陪伴已走向末期的病患,訓練時長與心理建設的問題,導致安寧醫護人力不足。

關於安寧照護的訓練,許禮安指出,過去的教育訓練僅強調治病及救命,面對安寧病房的生死交關,僅受過短暫訓練的醫護,根本不敢提供服務。呂敏吉也表示,因為安寧病房最終面臨的是死亡,而不是康復出院,許多醫護對生死問題仍避而不談。

蔡淑玲則說明,安寧照護分成甲、乙兩類,若要考取甲類執照,須先受40小時教育訓練,再花40小時至病房實習;乙類則需受訓13小時,以及2小時實習。可能地區醫院規模較小,導致乙類醫護沒有充裕時間受訓,而針對心理方面,需靠教育課程來強化,再到病房增加臨床時數,且時數要求、課程內容均為專家制定,帶領實習的老師也扮演重要的角色。

此外,建立安寧醫護的專業形象也十分重要。楊玉欣建議,可先從理念方面著手,例如提升職業形象,讓大眾肯定安寧醫護「尊嚴善終」的高尚價值,讓他們在工作上產生成就感,投入於其中,進而追求高品質的照護,僅依靠教育訓練肯定不足,還需要許多臨床見習時數,並提供更多元的學習方案。

楊玉欣呼籲,應考量醫護勞動差異性,實質提升在薪水或加給方面。安寧照護工作量較大,需花費許多工夫、心血,甚至要付出感情,卻與一般護理師領相同薪水,造成很少人願意服務。透過增加預算,讓真正專業人力的勞動條件、待遇更完善,提升招募醫護成效。

在護病比方面,楊玉欣認為需要專業團隊向醫院提出改善,例如安寧團隊或相關學會,透過臨床經驗,以制定合適方案。而專業學會也可整合不同層級意見,針對醫學中心或地區醫院的護病比例,訂定合理的分布。

楊玉欣直言:「若有更多立法委員關注,懂得安寧療護價值,不斷透過立法委員與政府溝通,這是很有效的。」除此之外,醫療團隊亦須持續向主管機關溝通,政府也能積極優化國家政策,進而改善醫療制度,提供人民更完善的服務。

破除大眾刻板印象 安寧療護人人有責

具醫師資歷三十年的許禮安發現,至今仍有大多數民眾對於安寧療護存在負面刻板印象,認為接受療護就是停止治療、沒有照護,甚至等於臥床等死,種種誤解導致安寧療護成為禁忌的話題。

在病患面對抉擇之際,醫師便成為關鍵角色,呂敏吉說明,類似情況下,醫師會為家屬分析、比較不同程序步驟;必要時甚至會召開安寧緩和會議,詳細介紹安寧療護的體系、運作方式及影響,再讓家屬或病患判斷何種方式對自己是最合適的。

林怡吟則認為:「及早討論,及早思考。」民眾事先了解安寧療護,就可提前與家人做好計畫,若不幸真的發生,也可以依照先前自己的選擇執行,而不是被迫做決定,更不是匆匆決議。

然而,如何有效推廣安寧療護,林怡吟表示:「首要目標是增加觸及率。」先讓民眾知道安寧療護的存在,有興趣的人就會主動了解。

安寧基金會舉辦推廣課程。照片提供/林怡吟

林怡吟指出,可先從學校開始著手,例如贈送學校相關書籍、開設課程,讓學生了解安寧療護的理念和真實情形。另一方面,亦結合各類型媒體的合作,安排安寧療護相關的內容露出,以及租用捷運、公車站燈箱,或舉辦大型活動如影展、病友會等,推廣安寧療護。她直言:「基金會其實比政府走在更前端,看到需要的層面更廣,因此會和政府談論推廣方向、定期合作,給予政府幫助再相互配合。」

除了外部的推廣,呂敏吉指出:「應先從醫院裡的醫師開始推廣安寧療護的重要性,讓更多醫生及護理師願意投入安寧療護,增加人力,改善不足的部分。」許禮安亦認為,民眾應主動了解安寧療護,才能監督政府政策的推行與環境的改善。 

基於各家醫院對於安寧療護的重視程度不盡相同,蔡淑鈴表示:「進行醫院評鑑時都會教導並要求各家醫院推廣,但不會強制。」對此,楊玉欣認為,醫院和病人的利益可能是衝突的,因此政府必須擔任調解的角色,擬定政策提供誘因讓醫院更積極推廣;她坦言:「最重要的是政府的主張,政府只要強力推動,其實就會有很多的配套方式,可以鬆動部分較不願意提供安寧病房、服務的醫療院所。」

無論醫護、院所、政府乃至社會大眾,最終無疑希望幫助病人善終,且在過程中能用最人道、最不給病人和家屬壓力的方式。因此,在疾呼重視安寧療護同時,林怡吟表示:「普及安寧療護是大家的責任。」大家必須一同思考,如何努力讓台灣的安寧療護走得更穩健、更扎實。

 

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