尊嚴善終 安寧緩和優雅告別人生舞台

記者 黃閔、顏劭芳/採訪報導

隨著台灣於民國 107 年邁入高齡化社會,生命末期照護的課題益顯重要,根據衛福部統計,台灣近年來申請安寧的人數明顯逐年上升。然而,安寧緩和除了大眾普遍知道的安寧療護病房,其實還有安寧共同照護(以下簡稱安寧共照)、安寧居家療護以及社區安寧照護,讓末期病人可以在地老化、返家善終。

安寧療護 人生旅程的休息站
民國 85 年,健保已試辦安寧居家療護;民國 89 年《安寧緩和醫療條例》三讀通過,並開始試辦安寧住院療護。一名 75 女性,大腸癌第四期,癌細胞已遠端轉移至肺部,腫瘤內科醫師評估現有醫療已無治癒可能,認定病人的情況已不可逆,因此建議家屬將病患轉至安寧病房。

入住安寧病房後,由安寧團隊醫師主動召開家庭會議,家庭會議中,醫師表示住進安寧病房後,會有二種可能,其一是病人短時間內離世,其二則是病人經保守治療,待情況穩定,可返家做居家安寧療護。家屬最後決定採納醫師及護理師建議,並配合醫師安排的療程。家屬劉小姐表示,家族會議基本上是這樣,當時家族會議開很順利是因為家族內沒有人對安寧療護有異議,大家的意見是一致的。

因罹患大腸癌第四期住進安寧病房的病患。照片提供/劉小姐
該名病患總共住了 19 天,剛入住時,病人雖然虛弱,但尚能言語,先前病人就曾表態拒絕插管,並由二名家屬替其簽署預立安寧緩和醫療既維生醫療抉擇意願書,因此醫療方面僅提供氧氣,並加上輸液來維持體力,再者癌末病患的不適其實相當難以忍受,因此護理人員會施打嗎啡來緩和疼痛,一切都是以提升病患的生活品質為目的。
約第 5 天開始,病人就沒有想吃的慾望,連喝東西都沒有,接著就不再進食了。一周後,停止提供血氧,由病人自主呼吸,只是較為虛弱。到了第 12 天,醫師評估病人情況可能已經準備要離世,建議減少點滴的量,以免造成身體負擔。快二周時,由於病人開始出現水腫,逐漸有器官衰竭的傾向,因此把點滴撤掉。
醫師及護理師與家屬召開家庭會議時,會給一張衛教單,上面寫到病人瀕死前可能會出現幻聽、幻覺或者譫妄等一些情況,劉小姐說:「病人的情況就真的照著醫生所說的病程走,家屬就會有心理準備,就會覺得原來就是慢慢地在走向生命的盡頭。」

在過世的四天前,病人出現迴光返照的現象,精神變得非常好,還會開始跟家人閒話家常。二天後,情況就急轉直下,病人再次無法言語且目光呆滯,有時呼吸急促,有時呼吸又相當微弱,且開始對外界的一些刺激反應較為遲鈍,甚至是快沒有感覺,醫師及護理師每天就是來觀察這些生命徵象是否還很明顯。也如同衛教單上所提,病人會發出喉聲,且隨著血液流動逐漸緩慢,身上也開始出現青紫、青藍色的皮膚,醫師告訴家屬要有心理準備,隔天早上護理師來量體溫及血壓,都急速下降,接近中午 11 點病人就安詳地離世。

安寧病房收案對象。資料來源/安寧照顧會訊、製圖/黃閔
安寧照顧非硬體而是概念 深入社區及家中

台灣目前的安寧療護總共分為五個模式:安寧門診、安寧病房、安寧共照、安寧居家以及社區安寧。安寧照顧基金會公關組長何怡萍說道:「安寧共照是為了要應付大量病人所建構出的方式,但並沒有規定要怎樣的硬體設備才能稱作安寧。」也就是說,安寧病房無法承載所有需要安寧緩和的末期病人,因此安寧共照是將安寧病房的概念帶進病患的原病房,並有一組安寧共照人員與原團隊共同維護末期病人的生活品質。

安寧緩和介入時機,愈後期緩和治療的比重愈多。資料來源/安寧緩和護理學會理事長謝玉玲、製圖/黃閔

安寧居家療護則是將安寧的概念帶進家中,由護理師、醫師、社工等固定時間居家拜訪,探視病人的狀況,「安寧是盡力讓末期病人跟沒有生病的人過一樣的生活」,何怡萍這麼說。社區安寧照護則是秉持在地善終的概念,考量病患家與大醫院距離遙遠,醫院可以轉診病人家中附近的衛生所、診所等,由當地醫師評估病人的安寧需求,像是衛星狀態,把基層跟大型醫院做連結,讓所有末期病人能不受限地點,接受良適照顧直到生命終點。

生活品質為上策 共照護理師淺談安寧
相較於延長生命存活期的治療方式,安寧療護團隊主要是以生活品質來評估末期病人的治療,不會以存活的長短來評估,若知道預期內病人都會離開,生命期的長短就不是安寧療護團隊所在意的,團隊更在意的是末期病人死亡前的生活品質有沒有被提升。淡水馬偕紀念醫院安寧共照護理師沈芷怡說:「我們一樣是在做治療,但治療方向是不一樣的,一般外科的治療是延續生命,而我們的治療是維持生命品質。」
然而共照人員與原團隊若有意見不一致時,該聽誰的?「基本上還是要看病人疾病的狀況跟當下情況,與原團隊尋求共識、彼此尊重」,沈芷怡說道。例如共照團隊建議使用嗎啡類藥物舒緩病人的不適,但原團隊可能會因其所產生的副作用而拒絕;又或者是原團隊為偵測病人狀況,安排過多侵入性檢查,如每 12 小時要抽一次血、一個禮拜要照一次X光等,對病患都造成負擔,「我們會覺得太頻繁了,這個時候就會做紀錄然後觀察、溝通,會盡量使用兩邊都可以接受的方式,主要還是要一直澄清我們的想法為什麼不一樣。」
淡水馬偕紀念醫院有全國最久且唯一獨立的安寧療護中心。攝影/顏劭芳
民國102-105年安寧緩和醫療的申請數量有成長趨勢。資料來源/衛福部安寧緩和醫療意願資訊、製圖/黃閔
安寧接受度漸增 台人避談死亡推行仍有阻礙
安寧療護的概念日益普及,根據衛福部統計,102 年申請安寧醫療人數有 56794 件,而到 105 年有 86377 件,整整上升約 52 %,顯示台灣對於安寧緩和醫療的接受度有明顯增加趨勢,但仍舊有不少民眾對於安寧這塊,抱持著較為保守的態度,安寧照顧基金會公關何怡萍表示,對於健康的人來說,會認為家屬進到安寧,他們就沒救了,或者是他們進去就是等死,這個是雖然安寧在台灣推了快 30 年,但還是滿常碰到的問題。
不過有親人曾入住安寧病房的劉小姐說:「我覺得安寧病房是有一定的幫助,對病人跟家屬都是,就是在面臨病人臨走前的最後一刻時,你的心裡會很平靜且不會慌,你會瞭解他的情況,因為你有專業的醫護人員可以詢問與協助,讓家屬能有機會與病人好好道別,我覺得這個是『功德一樁』。」如何讓「善終」,落實在每個人身上,想必是現今安寧最需要做的事情。