走進「無醫」世界 嘉義大埔的故事

醫療分配缺乏,仍然是偏鄉無解難題。攝影/陳聖盈
記者 趙先竣、陳銘輝、陳聖盈/採訪報導
醫療資源難平均 無醫鄉鎮如何解

台灣的醫療技術聞名遐邇,健保制度更是馳名國際,但仍有許多人無法享受完善的醫療照護,也無法得到就醫公平的保障。根據中華民國醫師公會全聯會的統計,全台有四個鄉鎮為無醫鄉,分別為嘉義縣大埔鄉、苗栗縣獅潭鄉、澎湖七美鄉和金門縣烏坵鄉,在醫療資源分配不均的情況下,這些地區的居民只能過著幾近「無醫」的生活。

台灣的診所多位於北部,顯示醫療資源確實分布不均。資料來源/用數據看台灣、製圖/陳聖盈

中華民國醫師公會常務理事黃啟嘉解釋,鄉內無診所等醫療設施、且衛生所無法提供醫療業務等情形,都是判定為無醫鄉的準則。嘉義縣大埔鄉位處山區,與市區相距60公里遠,總面積約173平方公里,占地比僅有60平方公里的嘉義市區大上兩倍之多,但照顧全鄉、提供醫療性協助的,只有一家衛生所、一個醫療站,以及一名駐地醫生。

大埔鄉衛生所主任陳永儒坦言,龐大的醫療需求,造成所內人員工作量大增。
攝影/陳聖盈

大埔鄉衛生所主任陳永儒表示,所內除了五名護理人員外,只剩一名長照專員、一位衛生稽查員、一名工友和一位救護車司機,全大埔鄉將近千人的醫療問題與政令宣導,幾乎都得仰賴這幾位衛生所人員處理。陳永儒坦言,所內工作量十分可觀。

大埔鄉內提供醫療協助的機構,還有自2002年以來、由大林慈濟醫院負責進駐的醫療站,站內配有一位家醫科醫師,與定期更新的藥品和耗材。

陳永儒解釋,這位醫師包辦了全鄉的診療業務,讓患有高血壓等慢性病、或是需要縫合傷口與注射毒蛇血清的鄉民,在山上就能獲得醫療照顧。

卻也因為山上只有一位醫師,所以不論何時,只要有人到衛生所尋求幫助,醫師就必須看診,幾乎沒有時間休息。

此外,大埔鄉還面臨聯外交通不便利的棘手問題。由於鄰近的中埔地區沒有醫院,因此在鄉內受傷嚴重、病況告危的患者,一旦被判定需要下山急救,就必須搭乘救護車,忍耐將近九十分鐘的車程,才能到鄰近鄉村的醫院就診。而這條救命道路台三線不但蜿蜒曲折,陡峭難行,傍晚還容易起大霧,影響駕駛安全,相當不利於緊急後送。

醫療媒合幫助大 相關規定仍需解
透過與慈濟醫院合作,現常駐一名醫師於醫療站提供服務。攝影/陳聖盈

透過健保署媒合,大林慈濟醫院與奇美醫院也給予大埔鄉醫療協助,提供每周一診的專科看診服務。這項資源讓鄉民可以就不同的科別,得到更深入的治療,也能讓駐地醫師得到半日的休憩時間。另外,醫療器材的部分,則由大林慈濟醫院負責提供援助,如今年購置的超音波機,就成功幫助一位患者檢查出嚴重的腹膜炎。

雖然外界資源不斷湧入大埔鄉,但內部的人力資源匱乏問題仍是難解。長期照顧專員陳璾暐表示,居家照護服務中的居家醫療、居家藥事與居家心理,因相關醫事人力與診所不足而無法提供。陳永儒則補充,這些沒辦法提供的服務,都會由所內職員分攤、包辦,如教導鄉內長者用藥須知、或是陪伴長輩以防範憂鬱情緒產生等,增加了不少工作,但卻無法像其他偏鄉地區,可以領取加給。

談及醫療困境,鄉長吳明勲提出強化在地產業帶動醫療成長的新觀點。
攝影/陳聖盈

陳永儒提到,在各機關學校公教員工地域加給的相關規範中,大埔鄉海拔不夠高,不屬於高山範疇;每日只有停靠兩班公車的站牌與鄉公所的距離不夠遠,也不能歸類於偏鄉範圍,因此所內職員無法領取加給,間接導致人力容易外流、人才不願進駐的窘境。

面對這些狀況,大埔鄉長吳明勲表示,除了爭取衛生所與鄉公所應有的加給、留下人才外,還要改善內需、發展觀光等熱門產業,讓投資客與遊客進駐、增加人口數,才能帶動更多醫療資源的進駐。

此外,吳明勲還希望改善交通,除了增加前往嘉義市區的公車班數外,大埔鄉幅員遼闊,應該廣設鄉內公車,讓各區的鄉民都能前往衛生所看診、享用資源。這些計畫也獲得大埔村村長陳天助的肯定,認為是改善目前困境的好方法。

駐地醫師「歡喜做」 專訪行醫甘苦談 
嘉義縣大埔鄉地處偏遠,當地僅有醫療服務中心提供看診。攝影/陳聖盈

「我們很幸福可以來這邊服務鄉民,這邊的人真的很辛苦、很可憐,交通不便要出去看病真的很麻煩。」雖然兩鬢已斑白,但講起大埔鄉的種種,來這裡服務屆滿三年的駐地醫師林英龍,仍炯炯有神。

人才不願意進駐一直都是偏鄉醫療最令人頭疼的問題,但林英龍願意為大埔鄉奉獻三年光陰,只因為對這份工作充滿了熱枕。「這裡的醫學常識比較不足,很多都不願意就醫啊。」林英龍一句話點出了大埔鄉的問題,也是他最擔心的事情。他提到了一個案例,即是因為飲酒過量,導致腸胃破了三洞,連躺下照超音波都痛苦的不得了。

林英龍描述,當時一看就知道那位患者需要馬上下山治療,但病患堅決不肯,直到聯絡上了他的家屬,才將人順利帶往醫院。緊急開刀後,醫師在患者腹部抽出了1700CC的腹水,目前都還在跟死神拔河。林英龍感嘆,「我跟他說這個有生命危險,他還是堅持不下山,我能怎麼辦?」

除此之外,鄉民對於偏方的依賴也是一個問題。「這邊的人比較天真啦。」林英龍回憶,曾經有位鄉民,手都被大石頭壓碎了,仍舊不願意下山就醫,認為使用草藥敷便能痊癒,「有時候你會覺得怎麼會這樣,但這邊的人觀念就是如此。」

「大林慈濟醫院的宗旨就是大愛,就算是虧錢也要來偏鄉這邊服務鄉民。」林英龍一邊說明來大埔鄉服務的初衷,一邊誇獎著衛生所人員,「這些護理同仁工作很辛苦,但都是秉著一顆善心而已。」不為錢財、不為名利,抱持著一顆奉獻的心,林英龍珍惜著這份工作,「在這裡的一切,會是一段好美的回憶。」

同卡如何不同命 醫療資源均分難

雖然目前台灣的醫療院所數量正處於穩定成長階段,但仍有許多「無醫鄉」與「一醫鄉」的情形產生,可見醫療資源分配不均是真實存在,且極需解決的問題。雖然黃啟嘉受訪時表示,資源無法均分是很正常的事情,但如何提升偏鄉民眾的就醫品質,仍是不可輕忽的重要關鍵。

黃啟嘉提到,如果要講求醫療的平等性,便不能考慮成本,因為每個人都有就業的自主權,不能強迫醫師就業的地點,因此「誘因」很重要,如薪資上的補貼和精神上的鼓勵等,都能有效的讓醫師進入偏鄉服務。另外,改善就醫交通,讓無醫鄉居民能夠在短時間前往其他鄉鎮就診,也是消彌資源不均的好辦法。

從「無醫鄉」近三個月的網路文章討論可以發現,偏鄉地區的醫療資源是不足的。
資料來源/浚鴻數據開發股份有限公司、製圖/陳聖盈

針對偏鄉醫療政策,衛生福利部醫事司透過書面回覆,偏鄉的相關醫療策略,大致分為三個部分,分別為人才培育、強化醫護硬體設施,與實施醫療計畫。

在政府的努力下,截至107學年度已培育偏鄉醫事人員1024名,服務期滿後仍留任服務者約有7成,此外,許多政策上的調整,包含擴大在地公費生招生名額、修改分發制度,加強地方政府對籍屬公費生的管理,都是為了培育更多的偏鄉醫事人員。

簡易的設施,是當地居民維持健康的關鍵。攝影/陳聖盈

硬體部分,醫事司大力補助偏鄉地區衛生所更新設施與建築,並改善網路、增加巡迴醫療站的醫療品質,強化醫療傳輸以縮短城鄉數位差距。相關提升醫療資源的計畫,則包含幫助大埔鄉能與大林慈濟醫院接軌,得到駐地醫生與專科診的山地離島地區醫療給付效益提昇計畫,與中醫、西醫及牙醫的巡迴醫療診。

未來,醫事司還將結合網路資源、擬定《通訊診療辦法草案》,規畫以通訊的方式為偏鄉的特殊、急迫醫療需求進行診察等相關業務。

醫療資源分配難 分級分層漸加強

面對「無醫鄉」的嚴峻挑戰,如何分配醫療資源,成為政府的一大課題。衛生福利部醫事司司長石崇良表示,因為考慮到人口密集度與交通發展程度,醫療資源的分布無法以鄉、鎮為單位。而現行的資源配置,則是根據《醫療法》中的醫療網計畫,進行分區整合。

石崇良解釋,配合計畫的分級醫療制度,將台灣劃分為6大一級醫療區、17個二級醫療區與50個醫療次區域。以大台北為例,便是屬於一級醫療區的範疇,而其中的基隆、雙北則各為二級醫療區,接下來依據交通動線和生活圈,細分出醫療次區域,如蘆洲、八里等地區。

石崇良強調,在醫療次區域中,鄉鎮生活圈至少會有一間能夠全天候提供緊急醫療的醫院,而更詳盡的醫療措施,則交給二級醫療區。目前醫療網的規劃為每40萬人口,配置一間區域醫院,能夠處理如心肌梗塞、急性腦中風等與時間賽跑的緊急重症。最後在一級醫療區中、以200萬人口進行規劃,則設置醫學中心。目前50個醫療次區中,只有台東大武還沒有醫院,而醫學中心總數則有23間。

雖然擁有完善的醫療網規劃,但對於偏鄉地區來說,得到完善醫療照護還是十分的困難。面對這個問題,石崇良強調,除了與大醫院配合、進行巡迴醫療及各項計畫,提供門診與專科診的服務外,還必須強化偏鄉地區的公立醫院,以國家責任的角度去經營,不要因為賠錢,就減少投資。

至於醫事人力方面,石崇良認為醫療需要「在地化」,培養擁有鄉土情懷的原鄉人成為醫護人員,更能促使他們願意回鄉服務,改善當地醫療。另外,為了使醫事人員能得到充足的培訓,醫事司與醫學中心合作,借助中心的人力支援偏鄉。醫學中心有龐大的資源,能成為新進醫師的後援,也能提供輪值,讓下鄉的醫師有機會回到都市任職、滿足自我實現。一方面緩解了偏鄉醫事壓力,一方面提供醫師看診經驗與未來規劃,達到雙贏局面。

至於偏鄉醫事的設施與硬體部分,石崇良以台東大武正在興建的大武醫療中心為例,認為該院所提供的服務,需要「符合民眾的需要」。若是必須開刀住院、卻沒有十分危急的病患,不會選擇偏鄉地區的小醫院進行手術,因此病房不會是該院發展的重點。目前對於該院的規劃,包含了以醫學中心支援的門診、設立復健設備及血液透析床,並且強化急診功能、配置加護型的救護車,加強重症運送的能力。

對於未來的展望,石崇良提到三點,首先是保障偏鄉衛生所與醫院內的公務人員,得到應有的加給。至於如何改善現行制度中不合理的判定標準,石崇良表示已經提出建議,等待行政院的檢討與改進。次之為營造健康社區,因為預防勝於治療,讓偏鄉地區的居民能夠擁有正確資訊、減少疾病的發生與惡化,就能減少醫療後送的風險。石崇良也提到近期B、C型肝炎的防治,就應該以偏鄉為首要目標、優先提撥公務經費。

最後是善用醫療科技,石崇良提到,隨著時代的進步,醫事司希望能讓偏鄉居民,享有更頻繁的專科診,因此於去年通過《通訊診療辦法》,讓專科醫師能透過科技儀器、協助在地的醫事人員進行遠距醫療,讓當地民眾不必舟車勞頓,就能得到治療。