走進「無醫」世界 嘉義大埔的故事

記者 趙先竣、陳銘輝、陳聖盈／採訪報導

醫療資源難平均 無醫鄉鎮如何解

台灣的醫療技術聞名遐邇，健保制度更是馳名國際，但仍有許多人無法享受完善的醫療照護，也無法得到就醫公平的保障。根據中華民國醫師公會全聯會的統計，全台有四個鄉鎮為無醫鄉，分別為嘉義縣大埔鄉、苗栗縣獅潭鄉、澎湖七美鄉和金門縣烏坵鄉，在醫療資源分配不均的情況下，這些地區的居民只能過著幾近「無醫」的生活。

台灣的診所多位於北部，顯示醫療資源確實分布不均。資料來源／用數據看台灣、製圖／陳聖盈

中華民國醫師公會常務理事黃啟嘉解釋，鄉內無診所等醫療設施、且衛生所無法提供醫療業務等情形，都是判定為無醫鄉的準則。嘉義縣大埔鄉位處山區，與市區相距60公里遠，總面積約173平方公里，占地比僅有60平方公里的嘉義市區大上兩倍之多，但照顧全鄉、提供醫療性協助的，只有一家衛生所、一個醫療站，以及一名駐地醫生。

大埔鄉衛生所主任陳永儒表示，所內除了五名護理人員外，只剩一名長照專員、一位衛生稽查員、一名工友和一位救護車司機，全大埔鄉將近千人的醫療問題與政令宣導，幾乎都得仰賴這幾位衛生所人員處理。陳永儒坦言，所內工作量十分可觀。

大埔鄉內提供醫療協助的機構，還有自2002年以來、由大林慈濟醫院負責進駐的醫療站，站內配有一位家醫科醫師，與定期更新的藥品和耗材。

陳永儒解釋，這位醫師包辦了全鄉的診療業務，讓患有高血壓等慢性病、或是需要縫合傷口與注射毒蛇血清的鄉民，在山上就能獲得醫療照顧。

卻也因為山上只有一位醫師，所以不論何時，只要有人到衛生所尋求幫助，醫師就必須看診，幾乎沒有時間休息。

此外，大埔鄉還面臨聯外交通不便利的棘手問題。由於鄰近的中埔地區沒有醫院，因此在鄉內受傷嚴重、病況告危的患者，一旦被判定需要下山急救，就必須搭乘救護車，忍耐將近九十分鐘的車程，才能到鄰近鄉村的醫院就診。而這條救命道路台三線不但蜿蜒曲折，陡峭難行，傍晚還容易起大霧，影響駕駛安全，相當不利於緊急後送。

醫療媒合幫助大 相關規定仍需解

透過健保署媒合，大林慈濟醫院與奇美醫院也給予大埔鄉醫療協助，提供每周一診的專科看診服務。這項資源讓鄉民可以就不同的科別，得到更深入的治療，也能讓駐地醫師得到半日的休憩時間。另外，醫療器材的部分，則由大林慈濟醫院負責提供援助，如今年購置的超音波機，就成功幫助一位患者檢查出嚴重的腹膜炎。

雖然外界資源不斷湧入大埔鄉，但內部的人力資源匱乏問題仍是難解。長期照顧專員陳璾暐表示，居家照護服務中的居家醫療、居家藥事與居家心理，因相關醫事人力與診所不足而無法提供。陳永儒則補充，這些沒辦法提供的服務，都會由所內職員分攤、包辦，如教導鄉內長者用藥須知、或是陪伴長輩以防範憂鬱情緒產生等，增加了不少工作，但卻無法像其他偏鄉地區，可以領取加給。

陳永儒提到，在各機關學校公教員工地域加給的相關規範中，大埔鄉海拔不夠高，不屬於高山範疇；每日只有停靠兩班公車的站牌與鄉公所的距離不夠遠，也不能歸類於偏鄉範圍，因此所內職員無法領取加給，間接導致人力容易外流、人才不願進駐的窘境。

面對這些狀況，大埔鄉長吳明勲表示，除了爭取衛生所與鄉公所應有的加給、留下人才外，還要改善內需、發展觀光等熱門產業，讓投資客與遊客進駐、增加人口數，才能帶動更多醫療資源的進駐。

此外，吳明勲還希望改善交通，除了增加前往嘉義市區的公車班數外，大埔鄉幅員遼闊，應該廣設鄉內公車，讓各區的鄉民都能前往衛生所看診、享用資源。這些計畫也獲得大埔村村長陳天助的肯定，認為是改善目前困境的好方法。

駐地醫師「歡喜做」 專訪行醫甘苦談 

「我們很幸福可以來這邊服務鄉民，這邊的人真的很辛苦、很可憐，交通不便要出去看病真的很麻煩。」雖然兩鬢已斑白，但講起大埔鄉的種種，來這裡服務屆滿三年的駐地醫師林英龍，仍炯炯有神。

人才不願意進駐一直都是偏鄉醫療最令人頭疼的問題，但林英龍願意為大埔鄉奉獻三年光陰，只因為對這份工作充滿了熱枕。「這裡的醫學常識比較不足，很多都不願意就醫啊。」林英龍一句話點出了大埔鄉的問題，也是他最擔心的事情。他提到了一個案例，即是因為飲酒過量，導致腸胃破了三洞，連躺下照超音波都痛苦的不得了。

林英龍描述，當時一看就知道那位患者需要馬上下山治療，但病患堅決不肯，直到聯絡上了他的家屬，才將人順利帶往醫院。緊急開刀後，醫師在患者腹部抽出了1700CC的腹水，目前都還在跟死神拔河。林英龍感嘆，「我跟他說這個有生命危險，他還是堅持不下山，我能怎麼辦？」

除此之外，鄉民對於偏方的依賴也是一個問題。「這邊的人比較天真啦。」林英龍回憶，曾經有位鄉民，手都被大石頭壓碎了，仍舊不願意下山就醫，認為使用草藥敷便能痊癒，「有時候你會覺得怎麼會這樣，但這邊的人觀念就是如此。」

「大林慈濟醫院的宗旨就是大愛，就算是虧錢也要來偏鄉這邊服務鄉民。」林英龍一邊說明來大埔鄉服務的初衷，一邊誇獎著衛生所人員，「這些護理同仁工作很辛苦，但都是秉著一顆善心而已。」不為錢財、不為名利，抱持著一顆奉獻的心，林英龍珍惜著這份工作，「在這裡的一切，會是一段好美的回憶。」

同卡如何不同命 醫療資源均分難

雖然目前台灣的醫療院所數量正處於穩定成長階段，但仍有許多「無醫鄉」與「一醫鄉」的情形產生，可見醫療資源分配不均是真實存在，且極需解決的問題。雖然黃啟嘉受訪時表示，資源無法均分是很正常的事情，但如何提升偏鄉民眾的就醫品質，仍是不可輕忽的重要關鍵。

黃啟嘉提到，如果要講求醫療的平等性，便不能考慮成本，因為每個人都有就業的自主權，不能強迫醫師就業的地點，因此「誘因」很重要，如薪資上的補貼和精神上的鼓勵等，都能有效的讓醫師進入偏鄉服務。另外，改善就醫交通，讓無醫鄉居民能夠在短時間前往其他鄉鎮就診，也是消彌資源不均的好辦法。

針對偏鄉醫療政策，衛生福利部醫事司透過書面回覆，偏鄉的相關醫療策略，大致分為三個部分，分別為人才培育、強化醫護硬體設施，與實施醫療計畫。

在政府的努力下，截至107學年度已培育偏鄉醫事人員1024名，服務期滿後仍留任服務者約有7成，此外，許多政策上的調整，包含擴大在地公費生招生名額、修改分發制度，加強地方政府對籍屬公費生的管理，都是為了培育更多的偏鄉醫事人員。

硬體部分，醫事司大力補助偏鄉地區衛生所更新設施與建築，並改善網路、增加巡迴醫療站的醫療品質，強化醫療傳輸以縮短城鄉數位差距。相關提升醫療資源的計畫，則包含幫助大埔鄉能與大林慈濟醫院接軌，得到駐地醫生與專科診的山地離島地區醫療給付效益提昇計畫，與中醫、西醫及牙醫的巡迴醫療診。

未來，醫事司還將結合網路資源、擬定《通訊診療辦法草案》，規畫以通訊的方式為偏鄉的特殊、急迫醫療需求進行診察等相關業務。

醫療資源分配難 分級分層漸加強

面對「無醫鄉」的嚴峻挑戰，如何分配醫療資源，成為政府的一大課題。衛生福利部醫事司司長石崇良表示，因為考慮到人口密集度與交通發展程度，醫療資源的分布無法以鄉、鎮為單位。而現行的資源配置，則是根據《醫療法》中的醫療網計畫，進行分區整合。

石崇良解釋，配合計畫的分級醫療制度，將台灣劃分為6大一級醫療區、17個二級醫療區與50個醫療次區域。以大台北為例，便是屬於一級醫療區的範疇，而其中的基隆、雙北則各為二級醫療區，接下來依據交通動線和生活圈，細分出醫療次區域，如蘆洲、八里等地區。

石崇良強調，在醫療次區域中，鄉鎮生活圈至少會有一間能夠全天候提供緊急醫療的醫院，而更詳盡的醫療措施，則交給二級醫療區。目前醫療網的規劃為每40萬人口，配置一間區域醫院，能夠處理如心肌梗塞、急性腦中風等與時間賽跑的緊急重症。最後在一級醫療區中、以200萬人口進行規劃，則設置醫學中心。目前50個醫療次區中，只有台東大武還沒有醫院，而醫學中心總數則有23間。

雖然擁有完善的醫療網規劃，但對於偏鄉地區來說，得到完善醫療照護還是十分的困難。面對這個問題，石崇良強調，除了與大醫院配合、進行巡迴醫療及各項計畫，提供門診與專科診的服務外，還必須強化偏鄉地區的公立醫院，以國家責任的角度去經營，不要因為賠錢，就減少投資。

至於醫事人力方面，石崇良認為醫療需要「在地化」，培養擁有鄉土情懷的原鄉人成為醫護人員，更能促使他們願意回鄉服務，改善當地醫療。另外，為了使醫事人員能得到充足的培訓，醫事司與醫學中心合作，借助中心的人力支援偏鄉。醫學中心有龐大的資源，能成為新進醫師的後援，也能提供輪值，讓下鄉的醫師有機會回到都市任職、滿足自我實現。一方面緩解了偏鄉醫事壓力，一方面提供醫師看診經驗與未來規劃，達到雙贏局面。

至於偏鄉醫事的設施與硬體部分，石崇良以台東大武正在興建的大武醫療中心為例，認為該院所提供的服務，需要「符合民眾的需要」。若是必須開刀住院、卻沒有十分危急的病患，不會選擇偏鄉地區的小醫院進行手術，因此病房不會是該院發展的重點。目前對於該院的規劃，包含了以醫學中心支援的門診、設立復健設備及血液透析床，並且強化急診功能、配置加護型的救護車，加強重症運送的能力。

對於未來的展望，石崇良提到三點，首先是保障偏鄉衛生所與醫院內的公務人員，得到應有的加給。至於如何改善現行制度中不合理的判定標準，石崇良表示已經提出建議，等待行政院的檢討與改進。次之為營造健康社區，因為預防勝於治療，讓偏鄉地區的居民能夠擁有正確資訊、減少疾病的發生與惡化，就能減少醫療後送的風險。石崇良也提到近期B、C型肝炎的防治，就應該以偏鄉為首要目標、優先提撥公務經費。

最後是善用醫療科技，石崇良提到，隨著時代的進步，醫事司希望能讓偏鄉居民，享有更頻繁的專科診，因此於去年通過《通訊診療辦法》，讓專科醫師能透過科技儀器、協助在地的醫事人員進行遠距醫療，讓當地民眾不必舟車勞頓，就能得到治療。